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19. März 2024

Nutzen der Karotis-Duplex-Sonographie in einem allgemeinen innerstädtischen Krankenhaus

Einleitung

Eine Stenose der Halsschlagader ist eine wichtige Ursache für Gebärmutterhalskrebs, Amaurosis fugax, akuten ischämischen Schlaganfall und transitorischen ischämischen Anfall (TIA). Diese Patienten können mittels Karotis-Duplex-Sonographie untersucht werden. Die Prävalenz der Karotisstenose in der Allgemeinbevölkerung beträgt 0.2 % bis 7.5 % bei mittelschwerer (>50 %) Stenose und weniger 0 % bis 3.1 % bei schwerer (>70 %) Stenose [1]. Es wurde jedoch gezeigt, dass nur ausgewählte asymptomatische Personen mit einer schweren Karotisstenose von mehr als 70 % von einer Karotisendarteriektomie (CEA) profitieren [2]. Während CEA die Inzidenz von Schlaganfällen reduziert [2], konnte bei der routinemäßigen Anwendung von CDUS nicht nachgewiesen werden, dass sie die perioperative Schlaganfall- oder Mortalitätsrate verringert [3]. CDUS wird häufig bei stationären Patienten mit geplanter Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG), bekannter Arteriosklerose (koronare oder periphere Arterienerkrankung) und Synkope eingesetzt. Obwohl Studien [4,5] einen Zusammenhang zwischen Erkrankungen der Halsschlagader und Erkrankungen der Herzkranzgefäße gezeigt haben, ist ihr Nutzen bei asymptomatischen Patienten unklar [6]. Im Jahr 2011 erarbeitete die American College of Cardiology Foundation (ACCF) Empfehlungen für den angemessenen Einsatz von CDUS [7]. Unser Ziel ist es, die CDUS-Ausbeute zu bestimmen und Risikofaktoren für eine signifikante zerebrovaskuläre Erkrankung (sCBVD) zu identifizieren. Wir versuchen auch, die Prävalenz einer signifikanten Erkrankung der Halsschlagader bei geeigneten und unsicheren Indikationen gemäß der ACCF-Task Force für angemessene Verwendungskriterien zu berechnen. Unsere Hypothese ist, dass CDUS an unserer Einrichtung bei unsicheren oder unangemessenen Indikationen überbeansprucht wird. Wir hoffen, dass unsere Studie den Anbietern dabei hilft, dies zu erkennen und dadurch die optimale Nutzung des Karotis-Ultraschalls zu fördern.

Material und Methoden

Studiendesign und Patienten

Nach der Genehmigung durch das Institutional Review Board des Newark Beth Israel Medical Center haben wir 827 Karotis-Ultraschalluntersuchungen einbezogen, die zwischen dem 1. März 2013 und dem 31. August 2013 beim Newark Beth Israel Medical Center nacheinander angeordnet wurden. Basismerkmale wie Alter, Geschlecht, Diabetes mellitus, systemische Hypertonie, koronare Herzkrankheit (KHK), periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Rauchergeschichte, Karotisgeräusche und Indikationen für CDUS wurden mithilfe einer retrospektiven Diagrammüberprüfung abstrahiert. Wichtig ist, dass unsere Daten auch eine Kohorte von Patienten umfassten, die sich vor CABG (91), Herzklappenersatz/-reparatur (34) und orthotoper Herztransplantation (25) einer CDUS unterzogen hatten.

Studienprotokoll

Alle Studien wurden im Gefäßlabor mit dem Duplexscanner GE Logiq E-9 von zertifizierten Gefäßtechnikern durchgeführt. Die Patienten wurden gebeten, mit erhobenem Kinn und leicht gedrehtem Kopf auf dem Rücken zu liegen. Die Bildgebung begann mit der Arteria carotis communis (CCA) in Querposition auf Schlüsselbeinhöhe, gefolgt von einer Untersuchung in einer sagittalen Ebene unter Verwendung einer Grauskala. Anschließend wurde eine Spektralwellenformanalyse durchgeführt, wobei der Schallkopf in der Sagittalebene lag und der Dopplerwinkel zwischen 45 und 60 Grad gehalten wurde und im proximalen CCA positioniert war. Dieses Verfahren wurde über die gesamte Länge des CCA wiederholt und eine repräsentative Spektralwellenform des proximalen, mittleren und distalen CCA- und Bulbusbereichs wurde aufgezeichnet. Doppler-Proben und repräsentative Spektralwellenformen wurden von der proximalen, mittleren und distalen inneren Halsschlagader (ICA) und der proximalen äußeren Halsschlagader (ECA) aufgezeichnet. Wenn Plaque festgestellt wurde, wurden die Wellenformen im Bereich proximal zur Plaque, im Bereich der Plaque und distal zur Plaque aufgezeichnet. Ebenso wurden bei Vorliegen einer signifikanten Stenose die Wellenformen proximal der Stenose, an der Stenose und distal der Stenose aufgezeichnet, sofern sie nicht bereits gemäß dem angegebenen Protokoll dokumentiert waren. Schließlich wurden die Wellenformen der Wirbel- und Schlüsselbeinarterien aufgezeichnet. Außerdem wurden systologische Spitzengeschwindigkeiten, enddiastolische Geschwindigkeiten und Plaque-Beschreibung im B-Modus dokumentiert.

Eine Stenose im vertebrobasilären System oder eine ICA-Stenose von mehr als 50 % wurde als signifikante zerebrovaskuläre Erkrankung (sCBVD) gemäß den Intersocietal AccreditationCommission (IAC)-Interpretationskriterien für Karotisstenose-Gefäßtests auf der Grundlage der Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference [8] angesehen. Basierend auf diesen Richtlinien wurde eine ICA-Stenose von weniger als 50 % mit einer maximalen systolischen Geschwindigkeit (PSV) von weniger als 125 cm/s und keiner sichtbaren Plaque oder Intimaverdickung diagnostiziert, eine 50 %–69 %ige Stenose wurde bei einem ICA PSV von 125–230 cm/s mit sichtbarer Plaque und diagnostiziert Ein ICA-PSV von mehr als 230 cm/s zusammen mit sichtbarer Plaque und Lumenverengung war vergleichbar mit 70 % Stenose bis hin zum Beinahe-Verschluss. Deutlich verengtes Lumen deutete auf eine nahezu Okklusion hin, und kein erkennbares Lumen oder Fluss auf der Grauskala deutete auf eine vollständige Okklusion hin. Diese allgemeinen Schwellenwerte wurden verwendet, um die Variabilität bei der Meldung des Stenosegrades zu minimieren. Alle Ergebnisse wurden von zwei zertifizierten Gefäßchirurgen gelesen und bestätigt, um die Variabilität zwischen Beobachtern zu verringern.

statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit der SPSS-Software Version 22.0 durchgeführt. Kontinuierliche Daten wurden unter Verwendung des Median- und Interquartilbereichs (IQR) angezeigt, während kategoriale Daten in Häufigkeiten und Prozentsätzen angezeigt wurden. Als unabhängige Variablen wurden Alter, Geschlecht, Raucherstatus, KHK, pAVK, systemische Hypertonie, Diabetes mellitus, TIA, akuter ischämischer Schlaganfall, Karotisbrut, Herzoperation, Synkope und vorherige Karotisendarteriektomie (CEA) oder Karotisstenting (CAS) angepasst, ebenso wie sCBVD als abhängige Variable angepasst. Anschließend wurde eine multinomiale schrittweise logistische Regression zusammen mit Likelihood Ratio, Odds Ratio und 95 %-Konfidenzintervallen durchgeführt, um den Zusammenhang verschiedener Risikofaktoren mit sCBVD zu bestimmen. Ein P-Wert von weniger als 0.05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Die Ergebnisse

Von 827 durchgeführten CDUS wurde in 88 (10.6 %) Fällen eine signifikante zerebrovaskuläre Erkrankung (sCBVD) festgestellt. Ausgangsmerkmale und demografische Daten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Bei 62 (7.5 %) Patienten wurde ein ICA-Verschluss von 50–69 % festgestellt,11 (1.3 %) hatte einen ICA-Verschluss von 70–99 %, 3 (0.4 %) Patienten hatten einen nahezu vollständigen Verschluss, 10 (1.2 %) Patienten hatten einen totalen ICA-Verschluss und 2 (0.2 %) einen Wirbelarterienverschluss. 7 Personen mit schwerer ICA-Stenose (70–99 %) unterzogen sich einer Karotis-Endarteriektomie, während 4 Personen medikamentös behandelt wurden. Somit hatten 11 von 827 (1.3 %) Patienten eine 70–99 %ige Stenose, bei der ein Eingriff in die Karotis als vorteilhaft erachtet wurde.

Die Ausbeute der Karotis-Ultraschalluntersuchung war je nach Indikation unterschiedlich (Tabelle 2 und Abbildung 1). Die Prävalenz von sCBVD war in allen geeigneten Anwendungsgebieten höher als bei unsicheren Anwendungsgebieten, außer bei Patienten, die sich einer Herztransplantation unterzogen (Tabelle 2). Patienten mit einem Alter von ≥ 65 Jahren (OR 2.1, 95 % KI 1.2–3.7; P = 0.006), Karotisbruit (OR 7.7, 95 % KI 3.6–16.6; P <0.001) und vorheriger Karotisendarteriektomie (CEA) oder vorheriger Stentimplantation der Halsschlagader ( CAS)(OR 5.8, 95 % KI 2.3–14.8; P <0.001) hatten signifikant häufiger eine sCBVD (Tabelle 3). Von 26 Patienten mit vorangegangener Karotis-Endarteriektomie wurde bei 14 Patienten eine sCBVD beobachtet. Von den 14 Fällen wurde bei 11 Patienten eine kontralaterale ICA-Stenose beobachtet, wobei bei 50 Patienten eine Stenose von 69–3 %, bei 70 Patienten eine 99–5 %ige Stenose und bei 3 Patienten kein Blutfluss auftrat. Die restlichen 3 von 14 Patienten hatten eine Stenose im ipsilateralen ICA. Die mittleren systolischen Spitzengeschwindigkeiten (PSV) sind in Tabelle 4 aufgeführt. Die durchschnittliche PSV betrug 228.9 cm/s und 556.1 cm/s bei Patienten mit 50–69 % Stenose bzw. 70–99 % Stenose.

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CDUS hatte die geringste Ausbeute bei Patienten unter 65 Jahren (6.4 %), die eine Synkope aufwiesen (6.5 %), nicht-fokale neurologische Symptome (6.1 %) wie Delirium, Gangstörung, Parästhesien und Patienten, die sich einer Klappenreparatur oder einem Klappenersatz unterzogen (5.9 %). . Bemerkenswert ist, dass die sCBVD bei stationären Patienten, die sich einer orthotopen Herztransplantation oder der Platzierung eines linksventrikulären Hilfsgeräts unterzogen, höher war (16 %), aber keine statistische Signifikanz erreichte.

Diskussion

Interessanterweise war die Prävalenz einer schweren Karotisstenose (≥70 %) in unserer Studie niedriger (1.3 %), da sie Patienten mit symptomatischer Karotiserkrankung umfasste. Dies ähnelt früheren Studien, allerdings bei asymptomatischen Patienten [1,9]. Kürzlich von der ACCF[7] und der USPSTF [9] verabschiedete Leitlinien weisen darauf hin, dass die Durchführung eines „Screenings“ von CDUS bei asymptomatischen Patienten im Vergleich zu symptomatischen Patienten nicht so nützlich ist. Die Beurteilung von ischämischem Schlaganfall, TIA, fokalen neurologischen Symptomen, zervikalen Bruitas sowie asymptomatischen Patienten mit bekannter CAD, PAD oder abdominalem Aortenaneurysma wurde als geeignete Indikation angesehen. Allerdings wurden Synkope, geplante CABG und Herzklappenoperationen als „unsichere“ Indikation eingestuft. Die Intima-Media-Dicke der Halsschlagader [6] und die durch Computertomographie gesteuerte Kalziumbewertung der Koronararterien sind zwei der am häufigsten verwendeten Techniken zur Erkennung subklinischer Atherosklerose [10,11]. Die Karotis-Duplex-Ultraschalluntersuchung umfasst jedoch keine formale Messung der medialen Dicke der Karotis-Intima. Darüber hinaus belegen mehrere Studien den Zusammenhang zwischen koronarer Herzkrankheit und einer Erkrankung der Halsschlagader [4,10] sowie zwischen pAVK und einer Erkrankung der Halsschlagader [12,13]. Daher kann es bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder pAVK erforderlich sein, eine Erkrankung der Halsschlagader zu untersuchen, selbst wenn keine fokalen neurologischen Symptome vorliegen. Karotisgeräusche können auch auf systemische Arteriosklerose hinweisen[14] und somit ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle [15] und TIAs mit sich bringen

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und Mortalität [16]. Einige Studien weisen darauf hin, dass das Schlaganfallrisiko nach einer Herzoperation bei Patienten, die sich einer CABG unterziehen, bei etwa 2 % liegt [17,18]. Faktoren wie fortgeschrittenes Alter, Vorliegen einer pAVK, linke Haupterkrankung, Diabetes mellitus, systemische Hypertonie, Schlaganfall und frühere zerebrovaskuläre Erkrankungen in der Vorgeschichte könnten ein höheres Risiko für einen perioperativen Schlaganfall mit sich bringen und somit die Notwendigkeit eines Screenings (CDUS) nahelegen [17]. Während einige Studien einen Zusammenhang zwischen diesen Risikofaktoren und einer Karotisstenose von ≥ 50 % gezeigt haben [19,20], sind diese Risikovorhersagemodelle nicht gut validiert. Darüber hinaus gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, die die Durchführung einer CEA bei asymptomatischen Personen vor Gefäßoperationen wie CABG und Klappenreparatur/-ersatz unterstützen. Auch der routinemäßige Einsatz von CDUS vor einer Herztransplantation ist unklar.

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Mehrere Faktoren können zu einer übermäßigen Nutzung von Karotisultraschall führen, wie z. B. die einfache Verfügbarkeit, das Fehlen schlüssiger Beweise für CDUS bei asymptomatischen Personen und Bedenken hinsichtlich eines perioperativen Schlaganfalls. Bisher gibt es keine schlüssigen Beweise dafür, dass ein routinemäßiges Screening asymptomatischer Personen auf eine Karotisstenose den perioperativen Schlaganfall reduziert. Bei symptomatischen Patienten kann CDUS eine signifikante Stenose der Halsschlagader erkennen, um das Risiko eines perioperativen Schlaganfalls durch medizinische Therapie oder chirurgische Eingriffe zu verringern. Drei RCTs, in denen die Karotidendarteriektomie mit einer medikamentösen Therapie verglichen wurde, zeigten eine 27-prozentige Reduktion (RR 0.72, 95-%-KI 0.58–0.90) des Schlaganfalls 30 Tage nach CEA [21]. Jüngste Fortschritte in der medizinischen Therapie mit höherem Statin-Einsatz haben auch die Inzidenz ipsilateraler Schlaganfälle auf etwa 1.13 % pro Jahr reduziert [21,22]. Die ACST-1-Studie umfasste Patienten ohne Schlaganfall, TIA oder andere relevante neurologische Symptome in den letzten 6 Monaten [2]. Allerdings stellten wir fest, dass nicht-fokale neurologische Symptome eine häufige Indikation für die Durchführung von CDUS waren. Es gibt keine stichhaltigen Beweise für eine solche Begründung.

In unserer Studie gibt es mehrere Einschränkungen. Unter den Technologen kann es zwischen Beobachtern zu Schwankungen kommen. Der Schweregrad der koronaren Herzkrankheit könnte den Grad der Atherosklerose im Karotisgefäßsystem beeinflussen und somit ein wichtiger Prädiktor für zerebrovaskuläre Erkrankungen sein. Es ist wahrscheinlich, dass die körperliche Untersuchung von Bruiton unzureichend dokumentiert wurde oder nur bei Patienten mit hohem Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersucht wurde. Dies könnte die hohe Karotisstenoserate bei solchen Patienten erklären. Darüber hinaus könnten Patienten mit einer Stenose der Halsschlagadern von weniger als 50 % heterogene instabile Plaques aufweisen und daher als hohes Schlaganfallrisiko eingestuft werden. Ein hoher PSV bei Patienten mit früherer CEA könnte auf CEA zurückzuführen sein, allerdings hatten die meisten Patienten mit sCBVD in dieser Gruppe eine kontralaterale ICA-Stenose. Da es sich um eine Einzelzentrumsstudie handelt, müssen die Ergebnisse in einer multizentrischen prospektiven, randomisierten Studie bestätigt werden, um sie auf eine viel breitere Bevölkerung anwenden zu können. Obwohl unsere Studie nur wenige Risikoprädiktoren für sCBVD zeigt, muss ihre Genauigkeit in einer Validierungskohorte untersucht werden. Andererseits unterscheiden sich unsere Daten von früheren Studien[17,20], da sie eine Kohorte von Patienten umfassen, die auf eine Herztransplantation warten.

Schlussfolgerungen

Die Ausbeute der Karotis-Ultraschalluntersuchung bei Patienten unter 65 Jahren, bei Synkopen, nicht-fokalen neurologischen Symptomen und vor Herzoperationen war gering. Durch die Reduzierung des Einsatzes bei Patienten mit geringem Risiko kann der unnötige Einsatz von CDUS vermieden und so die effiziente Nutzung optimiert werden. Im Gegenteil, bestimmte Patienten können trotz einer unbedeutenden Karotisstenose ein höheres Schlaganfallrisiko haben, beispielsweise bei Patienten mit instabiler Karotisplaque. Daher kann ein Einzelfallansatz sinnvoll sein, und in solchen Szenarien kann CDUS erforderlich sein. Schließlich können eine randomisierte prospektive Studie und eine Kostenwirksamkeitsanalyse ein besseres Risikovorhersagemodell für die Erkennung einer signifikanten Karotisstenose sowohl bei Hoch- als auch bei Niedrigrisikopatienten liefern.

Zustimmung

Da es sich um eine retrospektive Diagrammüberprüfung handelte, wurden alle Gesundheitsinformationen gemäß IRB und U.S. anonymisiert. Datenschutzrichtlinie des Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste. Wir haben einen Verzicht auf die Datenschutzgenehmigung des HIPAA (Health InsurancePortability and Accountability Act) erhalten, da es unpraktisch war, Forschung ohne diesen Verzicht durchzuführen.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

Autorenbeiträge

MB konzipierte und gestaltete die Studie und verfasste das Manuskript. DS war an der Literaturrecherche und Dateninterpretation beteiligt. MD war für die Datenabstraktion und Überarbeitung des Manuskripts verantwortlich. AJ führte eine statistische Analyse durch. MC untersuchte die Genauigkeit der Karotis-Ultraschallberichte sowie die endgültige Genehmigung des Manuskripts. NW koordinierte sich mit Statistikern und Gefäßchirurgen. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

Danksagung

Wir danken unserer Gefäßlaborleiterin Jeanette Flannery für die Unterstützung bei der Bereitstellung der Datenbank.

Finanzierungsquellen

Die gesamte Finanzierung wurde von der Abteilung für Medizin und der Abteilung für Kardiologie des Newark Beth Israel Medical Center, Newark, NJ, unterstützt.

Eingegangen: 4. September 2014 Angenommen: 19. November 2014

Veröffentlicht: November 25 2014

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